Challenger 任務在 1986 年 1 月 28 日升空後發生災難。案例追溯 O-ring 技術疑慮、發射條件、工程資訊與管理決策,並把問題延伸到技術危機之外的組織風險。
已存在的技術警訊未能有效轉化為停止發射的管理決策。
面對低溫與 O-ring 不確定性,證據不足時是否仍應發射?
為何風險資訊存在,仍可能發生重大事故?
風險辨識本身不足;重大安全疑慮必須有清楚的升級、決策權與停止條件,不能讓時程壓力取代安全證據。