Lombalgia | Notion

Comorbidades:

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Alergias medicamentosas:

História médica pregressa:

Tabagismo/etilismo:

Subjetivo: Refere dor lombar [em pontada/facada/peso, [com/sem] irradiação há [xx dias/meses], de intensidade de x em 10. [Nega/refere] desencadeante ou trauma prévio. [Nega/refere] episódios prévios semelhantes. [Nega/refere] dormência ou perda de força em MMII, incontinência urinária ou fecal.

Objetivo: Bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, mucosas úmidas e coradas. Eupneico.

PA mmHg | Sat O2 % | FC bpm | FR mrpm | Tax C

Pele [com/sem] lesões de pele em região lombar [Realiza/não realiza] flexão, extensão e rotação do tronco Palpação de musculatura paravertebral [sem/com] contraturas musculares Força e sensibilidade em MMII [preservada/diminuída/ausente]. Lasegue [negativo/positivo] [bilateral/à direita/à esquerda] Giordano [positivo/negativo]

Aparelho respiratório: murmúrio vesicular uniformemente distribuido sem ruídos adventícios.

Aparelho cardíaco: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas.

Avaliação: Lombalgia [sem/com] sinais de alerta

Plano: Oriento sobre necessidade de não realizar repouso absoluto Prescrevo antiinflamatório, analgesia, relaxante muscular. Forneço atestado de [hoje/x dias]. Oriento sinais de alerta a buscar atendimento médico.