IEM Company 是生產客製化離子與電子顯微鏡的高科技公司，年銷售超過 4億美元。公司完成一項影像與晶圓傳送系統升級後，設備進入營運階段；一個月內卻有兩台不同設備的機器人突然故障。
製造工程師 Lisa 起初認為問題來自供應商零件，希望直接把機器人退回重工；供應商品質工程師 Nick 則指出，設備已正常運作兩週，沒有證據能直接判定供應商責任。
最初兩台機器人被送回供應商，但一週後更多設備出現相同問題。問題擴大後，製造工程主管 Donnie 要求 Lisa 組成團隊找出真正根因，而不能只靠假設或把問題轉給供應商。
團隊依序進行目標定義、根因分析、因應措施辨識與標準化。首先用親和圖式腦力激盪蒐集所有可能原因，再把原因分成軟體、機械等類別，建立魚骨圖（cause-and-effect diagram）。
Donnie 接著要求團隊建立正式測試計畫。Lisa 最後做出試驗用試算表，明確列出每項檢查活動、結果與觀察，避免技術人員依假設跳過步驟。
案例停在品質測試計畫建立完成，沒有揭示最終真正根因。重點是由「先找人負責」轉向「以系統方法驗證可能原因」。
原書本 A 檔未提供正式解答。
品質管理的第一步不是把不良品退回供應商，而是建立可重複、可驗證的根因調查。親和圖、魚骨圖與測試清單分別解決「蒐集可能性、整理因果、驗證假設」三個不同問題。